广东医科大学科技成果转化申请登记与审批表

成果类型

********

成果内容

知识产权名称

专利号/登记号

发明人/完成人

授权日

转化应用前景（250字以内）

转化方式

定价方式

拟成交额（万元）

□普通许可  □排他许可  □独占许可

□转让  □作价入股 其他：       

（若为许可，许可期限为  年）

□协议   □评估  

□挂牌   □其他：＿＿

受让单位信息

单位名称：                                        纳税号：

单位性质：国有□  民营□  小微□  个人□  外资□  其他：

单位法定代表人姓名：               联系人：                联系电话：

项目负责人声明：

本人承诺，该交易无损害学校利益及其他人利益，不涉及知识产权纠纷。

项目负责人（签章）：                联系方式：                年   月     日

全体发明人/完成人对本成果关联交易情况申明

本知识产权全体发明人/完成人与受让方是否存在如下关联关系：

1．任一发明人/完成人为受让方实际控制人、控股股东或有重大影响的股东；是 □  否 □ 

说明：__________________________________________________________________

2、任一发明人/完成人为受让方董事、监事和高级管理人员：是 □  否 □ 

说明：__________________________________________________________________

3．任一发明人/完成人与受让方企业实际控制人、控股股东、有重大影响的股东、董事、监事和高级管理人员为家庭成员关系（包括配偶、父母、兄弟姐妹、子女）；是 □  否 □ 

说明：__________________________________________________________________

4.任一发明人/完成人与受让方存在其他关联关系。是 □  否 □ 

说明：__________________________________________________________________

该交易  是□  否□ 存在关联交易，本知识产权全体发明人/完成人保证上述申明的真实、准确和完整，并对其内容的真实性、准确性和完整性承担连带法律责任。

特此申明。

全体发明人/完成人：（签名）

日期：       年   月    日

专家组（不少于3人）的论证意见

专家姓名

单位

研究方向

职务职称

专家组论证意见：（（主要对知识产权交易方式和交易价格的合理性进行论证：包括知识产权技术的先进性和实用性，知识产权应用的领域和市场接受度，知识产权的保护范围和授权时间等）

经专家组质询和讨论，一致认为该科技成果价格合理，无损害学校利益。

专家组（签名）：                                                       

                                                日期：       年   月    日

所在单位意见：

 负责人（签字）：                               单位盖章：

                                                     日期：       年   月    日

科技成果转化办公室意见：（评估价格10万元以下）

负责人（签名）：                                                 单位盖章                    

日期：      年   月    日

分管校领导意见：

负责人（签名）：

日期：      年   月    日

科技成果转化领导小组意见：（评估价格10万元及以上）

负责人（签名）：                                    

日期：      年   月    日